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Sondage pouvant être envoyé par courriel aux clients
Il est important pour nous de savoir ce que vous pensez de vos services au Montrose Center. Si vous répondez aux questions ci-dessous, cela nous aidera à améliorer nos services. Les commentaires positifs et négatifs sur vos expériences seront utiles. Veuillez prendre quelques minutes pour répondre à ce sondage et le remettre dans la boîte dans le hall. Merci pour votre aide!
Depuis combien de temps recevez-vous des services au Centre ?
Quel âge avez-vous?
Pourquoi avez-vous choisi le Centre pour vos services ?
Parmi les services suivants, lesquels avez-vous utilisés ? (Cochez toutes les cases)
Consultation individuelle
Couples/Conseils familiaux
Counseling de groupe
Ambulatoire Intensif
La gestion de cas
Coaching de récupération
Autre
Nom du conseiller individuel ou de couple :
Nom du conseiller de groupe :
Nom du gestionnaire de cas :
Nom de l'entraîneur de récupération :
Veuillez expliquer les autres services et fournisseurs ici :
Avez-vous eu des problèmes pour programmer une rentrée ou votre première session ?
Oui
Non
Si oui, explique pourquoi:
Comment évaluez-vous la qualité des services que vous avez reçus ?
4 Excellent
3 Bien
2 Juste
1 Pauvre
Avez-vous obtenu le type de services que vous vouliez?
1 Non, certainement pas
2 Non, pas vraiment
3 Oui, généralement
4 Oui, certainement
Dans quelle mesure notre programme a-t-il répondu à vos besoins ?
4 Presque tous mes besoins ont été satisfaits
3 La plupart de mes besoins ont été satisfaits
2 Seuls quelques-uns de mes besoins ont été satisfaits
1 Aucun de mes besoins n'a été satisfait
Si un ami avait besoin d'aide, lui conseilleriez-vous notre programme ?
1 Non, certainement pas
2 Non, je ne pense pas
3 Oui, je pense que oui
4 Oui, certainement
Dans quelle mesure êtes-vous satisfait de la quantité d'aide que vous avez reçue ?
1 Assez insatisfait
2 Indifférent ou légèrement insatisfait
3 Plutôt satisfait
4 Très satisfait
Les services que vous avez reçus vous ont-ils aidé à mieux gérer vos problèmes ?
4 Oui, ils m'ont beaucoup aidé
3 Oui, ils ont quelque peu aidé
2 Non, ils n’ont vraiment pas aidé
1 Non, ils semblaient aggraver les choses
De manière générale, dans quelle mesure êtes-vous satisfait du service que vous avez reçu ?
4 Très satisfait
3 Plutôt satisfait
2 Indifférent ou légèrement insatisfait
1 Assez insatisfait
Si vous deviez demander de l'aide à nouveau, reviendriez-vous à notre programme ?
1 Non, certainement pas
2 Non, je ne pense pas
3 Oui, je pense que oui
4 Oui, certainement
Dans quelle mesure vous sentez-vous impliqué dans l'élaboration de votre plan de traitement ou de service ?
1 Pas du tout
2 Quelque peu
3 À peu près
4 Beaucoup
Vous sentez-vous physiquement en sécurité au Centre ?
1 Pas du tout
2 Quelque peu
3 À peu près
4 Beaucoup
Avez-vous eu des problèmes de langue, de traduction ou d'interprétation de formulaires ou de services ?
1 Pas du tout
2 Quelque peu
3 À peu près
4 Beaucoup
Vous rencontrez des difficultés pour vous rendre à vos rendez-vous à cause du transport ?
1 Pas du tout
2 Quelque peu
3 À peu près
4 Beaucoup
Avez-vous l'impression que vos fournisseurs de services comprennent et honorent votre culture ?
1 Pas du tout
2 Quelque peu
3 À peu près
4 Beaucoup
Racontez-nous votre histoire. Qu'avez-vous vécu qui vous a fait appeler le Centre ? Comment vous avons-nous aidé ?
Si vous pensez que nous devrions ajouter des services ou des groupes, veuillez les énumérer ici :
S'il y a quelque chose que nous devrions changer, veuillez le détailler ici :
Le Centre Montrose dispose d'un panel de consommateurs qui se réunissent régulièrement pour fournir des commentaires et des commentaires sur les besoins et les services cliniques et de bien-être. Si vous êtes intéressé par les questions concernant les communautés LGBTQIA et/ou séropositives de Houston et que vous souhaitez être contacté au sujet du panel, veuillez fournir votre nom et vos coordonnées. Vous serez contacté concernant la candidature et la participation au panel. Ou, si vous souhaitez que quelqu'un vous contacte pour donner suite à vos commentaires, veuillez nous indiquer votre nom et votre numéro de téléphone ici :
Sexe à la naissance
Mâle
Femelle
Intersexe
Le genre
cis-Homme
cis-Femme
Transgenre Féminin/Féminin
Transgenre Homme/Masculin
Genre queer
Pangenre
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Orientation sexuelle
Asexuée
Bisexuels
gay
Gay/Lesbienne
Hétérosexuel/Hétéro
lesbienne
Queer pansexuel
Interrogatoire
Sais pas
Autre
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Origine ethnique - Êtes-vous d'origine espagnole/latinx ?
Oui
Non
Refuser de répondre à
Course
Indien d'Amérique ou natif de l'Alaska
asiatique
Noir/Afro-américain
Hawaïen natif / PI
blanc
Autre
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